Insieme al professor Giuseppe Passiu abbiamo ripercorso la storia dell’Unità Operativa Complessa di Reumatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari, l’iter dei pazienti che vi afferiscono, le attività di ricerca del centro e il ruolo che la struttura riveste a livello regionale.

L’attività reumatologica a Sassari è iniziata nel 1992 come attività ambulatoriale aggregata all’Unità Operativa di Patologia Medica dell’Università di Sassari. In seguito al trasferimento del professor Passiu a Sassari nel 2007 il servizio è stato potenziato e dal 2009 è stata attivata l’Unità Operativa Complessa di Reumatologia che è inserita nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari, uno dei due HUB della rete ospedaliera della Sardegna. Attualmente il personale dell’Unità Operativa, oltre che dal professor Passiu, è costituito da tre dirigenti medici e da un’assegnista di ricerca.

La UOC di Reumatologia è l’unico centro di terzo livello del Nord-Sardegna e con l’UOC di Reumatologia di Cagliari rappresenta il punto di riferimento dei pazienti affetti da patologie reumatiche.
La UOC è Centro di riferimento per le Malattie Reumatiche Rare.
È sede aggregata della Scuola di Specializzazione in Reumatologia dell’Università di Cagliari.

La struttura è dotata di: posti letto dedicati per ricovero ordinario, con possibilità di ricovero anche nei posti letto dell’Unità Operativa di Patologia Medica, posti letto in Day Hospital, tre ambulatori per le visite specialistiche, un ambulatorio dedicato alle early arthritis, un ambulatorio per l’ecografia, un ambulatorio per la capillaroscopia.
L’attività della UOC è rivolta in prevalenza alle artriti croniche primarie, quali l’artrite reumatoide e le spondiloartriti sieronegative, alle malattie sistemiche del connettivo, quali il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica, la sindrome di Sjogren, la polimiosite e altre. Inoltre, anche se in minor misura, vengono seguiti pazienti affetti da patologie degenerative come l’artrosi e l’osteoporosi e i reumatismi extra-articolari.
Le patologie più rappresentate sono l’artrite reumatoide e le spondiloartriti sieronegative. Il volume di attività in questo settore, infatti, è particolarmente intenso: al centro afferiscono in maniera continuativa circa 1500 pazienti con artrite reumatoide e circa 400 pazienti con spondiloartriti sieronegative.
Per l’attività relativa alle spondiloartriti sieronegative l’approccio è spesso multidisciplinare: la struttura, infatti, può contare su un rapporto consolidato con l’Unità Operativa di Dermatologia e con quella di Gastroenterologia. Il centro si sta attivando, inoltre, per organizzare un ambulatorio condiviso con i Pneumologi, per quanto riguarda la gestione congiunta delle patologie interstiziali polmonari, e con gli Oculisti per quanto riguarda le patologie infiammatorie dell’occhio, che spesso complicano il quadro clinico dei pazienti con spondiloartriti sieronegative.

Il paziente può afferire all’Unità Operativa di Reumatologia in diversi modi.
Alcuni pazienti, quelli più gravi o complessi, possono arrivare direttamente dal pronto soccorso dell’Azienda ospedaliera, altri arrivano indirizzati dagli specialisti ambulatoriali o dai medici di medicina generale o dagli ambulatori della UOC per ricoveri ordinari in elezione; possono in alternativa essere ricoverati in regime di Day Hospital per effettuare accertamenti diagnostici o per praticare terapie infusionali.
I pazienti ambulatoriali che arrivano all’osservazione del centro, dopo la prima visita, quando necessario, vengono sottoposti ad indagini di laboratorio, esami strumentali quali l’ecografia e la capillaroscopia, a esami radiologici che vanno dalla x-grafia tradizionale alla RMN.
Nel centro vengono impiegati protocolli di terapia condivisi e basati sulle linee guida delle principali società scientifiche nazionali e internazionali.

L’attività di ricerca riguarda le principali patologie reumatiche ed è testimoniata dalle numerose pubblicazioni su riviste internazionali. Il Centro partecipa da diversi anni a sperimentazioni cliniche sia nazionali sia internazionali, di fase terza e quarta, con particolare riguardo all’uso dei nuovi farmaci biotecnologici nella terapia della artrite reumatoide e delle spondiloartriti sieronegative.
L’Unità Operativa porta avanti anche studi osservazionali sulla qualità di vita e sulle comorbilità di alcune patologie, in particolare delle spondiloartriti. Attualmente è in corso uno studio osservazionale multicentrico dedicato alle spondiloartriti sieronegative.
Tra le altre cose, l’Unità Operativa è sede di uno studio finanziato dal Ministero della Salute sull’artrite reumatoide che riguarda l’invecchiamento vascolare in pazienti con questa patologia.

L’Unità Operativa Complessa di Reumatologia di Sassari è dotata degli strumenti per la diagnosi precoce e la terapia delle Malattie reumatiche sistemiche.
È l’unica struttura reumatologica di riferimento di terzo livello del nord della Sardegna, con un bacino di utenza di circa 7-800 mila abitanti.
È uno dei pochi centri in Sardegna autorizzati per la prescrizione e l’utilizzo dei farmaci biotecnologici.
È Centro regionale per la diagnosi e cura delle Malattie Reumatiche Rare.
L’UOC di Reumatologia è in grado quindi di offrire ai pazienti della Sardegna un servizio di diagnosi e cura efficiente e all’avanguardia.

L’imaging è oggi uno strumento rivoluzionario, prezioso per fare diagnosi e per misurare la reale risposta al trattamento delle Spondiloartriti; indispensabile per valutare l’attività subclinica in pazienti in apparente remissione. Ne abbiamo parlato con il professor Walter Grassi, Clinica Reumatologica, Ospedale “Carlo Urbani” di Jesi.

L’evoluzione dell’imaging nella diagnosi delle spondiloartriti

Misurare attraverso l’imaging la reale risposta al trattamento

Monitorare le terapie, valutando ecograficamente le entesi

Video slide – Una serie di immagini commentate dal professor Grassi

Insieme al professor Luigi Sinigaglia che lo dirige entriamo nel vivo del Dipartimento di Reumatologia dell’Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Pini-CTO di Milano.

L’ASST Pini-CTO è un Centro di riferimento per la presa in carico delle patologie croniche, in particolare nell’ambito reumatologico a 360 gradi; dal punto di vista medico, chirurgico e neurologico. Il Centro ha celebrato qualche mese fa il cinquantenario della Divisione di Reumatologia http://www.gpini.it/reumatologia/ dell’Istituto Gaetano Pini. La Reumatologia, al Gaetano Pini, è cominciata 50 anni fa con una divisione di Reumatologia, per poi svilupparsi nel tempo ed arrivare alle tre unità operative attuali che sono un’unità operativa di Reumatologia Clinica, un’unità operativa di Reumatologia dell’età evolutiva e un’unità operativa di Reumatologia day hospital. L’area è evoluta attraverso la costituzione di ambulatori dedicati a patologie diverse, per cui oggi può contare su:

  • Servizi dedicati alla cura delle malattie infiammatorie croniche articolari.
  • Un servizio dedicato alla cura delle malattie metaboliche dello scheletro e dell’osteoporosi.
  • Una Scleroderma Clinic, ovvero un servizio dedicato alla terapia e alla diagnosi della sclerosi sistemica.
  • Una Lupus Clinic, dedicata alla diagnosi e alla terapia del lupus.
  • Un servizio dedicato alla terapia delle ulcere micro-vascolari, in corso di connettiviti sistemiche.
  • Un ambulatorio dedicato alla gravidanza in corso di malattie reumatiche.
  • Un servizio dedicato alla diagnosi delle spondiloartriti in fase precoce.
  • Una Early Arthritis Clinic che si occupa di tutte le forme di artriti infiammatorie in fase iniziale.
  • Un ambulatorio di Reumatologia dell’età evolutiva e un ambulatorio dedicato alla transizione dei pazienti pediatrici.
  • Sono inoltre attivi all’interno della struttura Reumatologica un ambulatorio ortopedico dedicato alla terapia chirurgica delle malattie reumatiche, un ambulatorio oftalmologico per la cura delle affezioni oculari di interesse reumatologico e un ambulatorio congiunto con la Dermatologia del Policlinico per la diagnosi e la cura dell’artropatia psoriasica.
  • Quotidianamente sono attivi presso la Struttura Complessa di Reumatologia DH tre ambulatori dedicati per pazienti in trattamento con farmaci biotecnologici.
  • Il Centro è dotato di 3 apparecchi per ecografia osteo-articolare con possibilità di praticare esami diagnostici e infiltrazioni eco-guidate in completa autonomia. Sono, inoltre, presenti due strumenti per capillaroscopia a scopo diagnostico e di monitoraggio per molte patologie reumatologiche.

Una volta giunto presso il Centro, il paziente affronta una prima visita di screening, con la possibilità di avere una consulenza multidisciplinare, poi viene avviato al programma terapeutico. Una volta definito il piano terapeutico, il paziente ha la possibilità di ricevere terapie a domicilio, oppure, ove necessarie, terapie infusive, che possono essere eseguite presso il Centro stesso in regime ambulatoriale oppure di macro attività ambulatoriale ad alta complessità oppure in regime di ricovero in day hospital; infine, se necessario, attraverso ricovero ordinario presso la Divisione di Reumatologia. Presso il Centro, di fatto, sono praticabili tutte le modalità assistenziali possibili ed esistono diversi livelli di assistenza; a seconda dell’importanza dell’impegno del paziente, infatti, si può procedere ad una terapia domiciliare, ambulatoriale, in macro attività ambulatoriale ad alta complessità, ad un ricovero in day hospital o, infine, ad un ricovero ordinario.
Il Centro segue il piano diagnostico terapeutico approvato dalla Regione Lombardia, in linea con le indicazioni delle linee guida nazionali ed internazionali sulla diagnosi e sulla terapia delle spondiloartriti. Presso il Centro è possibile erogare qualunque tipo di terapia, compresi i farmaci biologici ove necessario. La maggior parte dei pazienti che afferiscono al Centro proviene dalla Regione Lombardia, ma esiste un alto afflusso dei pazienti che provengono da fuori Regione e di fatto circa il 35 percento dei pazienti proviene dalle restanti regioni del paese. Il Centro complessivamente eroga in un anno circa 30.000 prestazioni ambulatoriali. I posti letto di Day Hospital sono complessivamente 5 mentre esistono 16 posti-letto per ricoveri ordinari e 6 posti-letto dedicati alla Reumatologia Pediatrica.

Esiste la possibilità che i pazienti possano essere inseriti in trial clinici. Il Centro, infatti, ha in piedi almeno una decina di trial clinici, condotti secondo la good clinical practice. Un data manager all’interno della struttura si occupa dei diversi protocolli sperimentali di ricerca, in questo momento sono in corso almeno una dozzina di protocolli sperimentali di ricerca, di cui almeno tre sono dedicati alle spondiloartriti in generale. La ricerca è un punto di forza della struttura, con un punto di impact factor negli ultimi anni superiore a 500. Il Centro si occupa prevalentemente di ricerca clinica, dedicando solo una minima parte all’attività di ricerca di base. L’attività di ricerca clinica è portata avanti da personale strutturato – il Centro, infatti, è dotato di una scuola di specialità annessa alla struttura con una dozzina di specializzandi in formazione -, oltre che da borsisti e contrattisti che hanno un contratto libero professionale. I trial portati avanti sono generalmente trial sperimentali internazionali che riguardano l’utilizzo di nuovi farmaci che si stanno affermando in ambito reumatologico, che coprono diverse branche della reumatologia dall’artrite psoriasica alla spondilite anchilosante, all’artrite reumatoide, al lupus, alla sclerosi sistemica.

Oltre al prestigio sul piano della ricerca sperimentale in ambito clinico, l’ASST Pini-CTO è il Centro di riferimento per la presa in carico delle patologie croniche, in particolare nell’ambito reumatologico, sia dal punto di vista medico che chirurgico, che nell’ambito neurologico. Un ulteriore punto di forza del centro è la presenza di una radiologia altamente specializzata, interamente dedicata alla patologia dell’apparato locomotore e molto qualificata, che offre delle enormi potenzialità diagnostiche che coprono tutto il panorama diagnostico dell’imaging in reumatologia. Il Centro può contare su un supporto strumentale ben articolato, essendo dotato di radiologia tradizionale, TAC, MOC, due apparecchi di risonanza magnetica di ultima generazione.
Anche i servizi all’interno dell’Ospedale hanno molta importanza in quanto il personale è in larga parte dedicato alla tematica delle Malattie Reumatiche. In questo senso la Neurologia, la Cardiologia e l’Angiologia offrono una collaborazione insostituibile grazie all’esperienza degli specialisti in ambito Reumatologico. Anche il Servizio di Anatomia Patologica ha acquisito particolare competenza nell’istopatologia delle Malattie Reumatiche tanto da diventare punto di riferimento sia per pazienti che afferiscono all’Ospedale sia per le strutture esterne.
Uno dei punti di forza è sicuramente il day hospital di Reumatologia dell’Azienda, inaugurato a Febbraio. Il reparto è accreditato per lo svolgimento di attività ambulatoriale, per ricoveri in Day Hospital a finalità sia diagnostiche che terapeutiche, e per Macroattività Ambulatoriale ad Alta Complessità Assistenziale (MAC).
Il reparto rinforza la Reumatologia del centro con dieci ambulatori, quattro letti di degenza di day hospital e numerose postazioni per le terapie infusive con farmaci biologici e con altre terapie. L’altro plus, essendo il Gaetano Pini un ospedale ortopedico, è la stretta collaborazione con gli ortopedici, chirurghi dell’apparato locomotore, che permette alla struttura di coprire anche tutto il versante chirurgico dell’apparato locomotore. Il Centro ha, infatti, un reparto di chirurgia delle malattie reumatiche dedicato, il CAR, diretto dal dottor Roberto Viganò, che è un reparto chirurgico di Reumatologia che rende questo centro un’esperienza unica sul panorama nazionale.

Abbiamo chiesto a Giovanni Lapadula (Università degli Studi di Bari) ed Ennio Lubrano (Università degli Studi del Molise) un commento sulle novità, in tema di terapia della spondilite anchilosante e dell’artrite psoriasica, emerse in occasione dell’ultimo congresso 2017 dell’American College of Rheumatology (ACR) di San Diego.

Giovanni Lapadula | Spondilite anchilosante: dati dall’ACR 2017

Il professor Giovanni Lapadula commenta i dati in tema di terapia della spondilite anchilosante presentati a novembre in occasione del congresso annuale 2017 dell’American College of Rheumatology.

Ennio Lubrano | Artrite psoriasica: novità dall’ACR 2017

Dal professor Ennio Lubrano, dell’Università degli Studi del Molise, un commento sulle novità, in tema di artrite psoriasica presentate in occasione dell’appuntamento annuale 2017 dell’American College of Rheumatology.

Con il professor Maurizio Rossini, direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) di Reumatologia presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, abbiamo parlato del ruolo della UOC di Verona come centro Hub di riferimento nella rete reumatologica provinciale e regionale.

L’attività di Reumatologia è iniziata dai primi anni 90 prima, prima come Unità semplice aggregata ad una medicina e ad una geriatria e poi a partire dal 2014 come UOC dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI) di Verona, sotto la direzione del compianto professor Silvano Adami che l’ha resa un centro di rilevanza nazionale e internazionale. L’unità operativa è sede anche della Scuola di Specializzazione in Reumatologia dell’Università di Verona.
La struttura può contare oggi sul sottoscritto professore ordinario e su due professori associati che sono il professor Domenico Biasi e il professor Davide Gatti. Poi ci sono tre ricercatori che sono la Dott.ssa Ombretta Viapiana, la dottoressa Elena Fracassi e il dottor Luca Idolazzi. Infine, c’è un dirigente medico ospedaliero che è il dottor Antonio Carletto. A questo personale si aggiungono una collega che si occupa in particolare di reumatologia pediatrica, che è la dottoressa Sara Pieropan, gli specializzandi della scuola, che sono mediamente una decina, e i dottorandi, che in questo momento sono tre. L’organico è inoltre integrato da 2 segretarie per i compiti amministrativi e da un tecnico, impegnato nell’annesso laboratorio universitario di ricerca medica. Infine, abbiamo del personale borsista e dei collaboratori a supporto in particolare dell’attività di ricerca. L’attività della UOC è attualmente svolta in entrambe le sedi ospedaliere di Bgo Roma e Bgo Trento dell’AOUI di Verona. La struttura include anche due Unità Semplici: una dedicata alle patologie degenerative osteoarticolari ed un’altra dedicata alle artriti e connettiviti.

Che ruolo riveste il Centro all’interno della Regione?
Il bacino principale di utenza è quello della ULSS9 Scaligera di Verona, pari a circa 1 milione di abitanti, ma circa un 20% dell’attività del Centro è rivolta anche a pazienti di altre città della regione o extraregionali. Il centro si occupa di tutte le malattie reumatiche. Siamo centro specializzato di riferimento della Regione Veneto per l’osteoporosi e per le early arthritis, le artriti di recente insorgenza, in maniera da facilitarne la diagnosi precoce. In particolare le UOC di Reumatologia delle Aziende Ospedaliere Universitarie di Padova e Verona, con compiti di ricerca, didattica e cura, sono a livello regionale centri “Hub” di secondo e terzo livello della rete reumatologica. Va ricordato infatti che nella Regione Veneto, grazie all’iniziativa del professor Adami e del professor Punzi, esiste una rete reumatologica organizzata secondo il sistema dei centri “Hub” e “Spoke”.

Per quanto riguarda l’attività clinica, la presa in carico del paziente avviene su diversi fronti. Per i casi più gravi o complessi o con comorbilità è possibile procedere al ricovero ospedaliero programmato, contando su un reparto dedicato con 8 posti letto, oppure usufruire delle attività di un Day Service, che includono il tradizionale day hospital, ma anche, in alternativa, un ambulatorio diagnostico integrato, che prevede un’attività ambulatoriale organizzata in cui concentrare se possibile nella stessa giornata gli accertamenti del paziente al fine di limitarne al massimo il disagio. Esiste poi un’attività specialistica ambulatoriale tradizionale, che prevede talora la possibilità di lavorare in maniera integrata con specialisti di altre branche.
In particolare, proprio in merito alle spondiloartriti, sono previsti ambulatori integrati con la dermatologia o la gastroenterologia, in modo tale che il paziente abbia la possibilità di essere visitato nella stessa occasione oltre che dallo specialista reumatologo anche dallo specialista dermatologo o dal gastroenterologo qualora il caso clinico lo richieda, come spesso avviene nell’ambito di queste specifiche malattie reumatiche

Quanti casi di spondiloartriti sono trattati presso il Centro ogni anno?
Attualmente stiamo seguendo circa 1500 pazienti affetti da Artrite Psoriasica, di cui circa 300 con farmaci biotecnologici. Per quanto riguarda la Spondilite Anchilosante il centro segue circa 350 pazienti, di cui circa 150 con farmaci biotecnologici. A questi si aggiungono alcune centinaia di pazienti affetti da altre forme di spondiloartriti.
Il paziente afferisce al centro anche su indicazione del Medico di Medicina Generale (MMG) sulla base di red flags che depongono verso un invio precoce allo specialista, per cui quando sospetta una spondiloartrite, in particolare nei giovani pazienti, può contare su un numero di cellulare di riferimento e contattare un operatore all’interno del centro per aprire un canale di accesso preferenziale per quel paziente.
L’afferenza al centro è prima di tutto a livello ambulatoriale; poi, sulla base delle esigenze dello specifico paziente, viene eventualmente organizzata un’attività di day service o, se necessario, un ricovero ordinario. Una volta fatta la diagnosi i pazienti vengono indirizzati e seguiti presso ambulatori dedicati per patologia. Ad esempio, se alla fine del percorso diagnostico emerge una diagnosi di artrite psoriasica o di spondilite anchilosante, il paziente verrà poi seguito presso un ambulatorio dedicato alla patologia specifica.
Questa gestione del paziente garantisce il più possibile il rapporto del paziente con gli stessi medici, facilita la programmazione dei controlli e del follow up della terapia e favorisce la necessaria collaborazione con il medico di base.

La UOC segue in particolare un protocollo diagnostico-terapeutico per il trattamento delle spondiloartriti che fa riferimento alle linee guida internazionali, nazionali e regionali, sintetizzate in un PDTA adattato alla realtà locale e condiviso con gli altri specialisti reumatologi della provincia di Verona. Si tratta di un documento che dà indicazioni precise sull’approccio diagnostico e terapeutico più appropriato in relazione alle artriti, tra cui le spondiloartriti. Il Centro, inoltre, partecipa ad un registro regionale per i farmaci biotecnologici per il trattamento delle artriti, tra cui le spondiloartriti.

Essendo quello di Verona un centro integrato ospedaliero-universitario, la ricerca ha un ruolo importante, almeno pari a quello dell’attività clinica. I filoni di ricerca vanno in tutte le direzioni e riguardano le patologie metaboliche o degenerative dell’osso, le artriti e alcune connettiviti, coinvolgendo migliaia di pazienti. Attualmente il centro sta conducendo circa 60 studi clinici, tra cui molti internazionali. Tutti i trial clinici prevedono ovviamente innanzitutto l’approvazione del Comitato Etico locale; poi se si verificano le condizioni per la possibile inclusione di un paziente in uno studio gli viene proposta la partecipazione, dopo aver fornito le adeguate informazioni e ottenuto il consenso informato del caso. Naturalmente il paziente che partecipa allo studio continua ad essere seguito all’interno della stessa unità operativa. Molti degli studi ai quali il centro partecipa prevendono l’utilizzo di potenziali nuovi farmaci (studi di fase 2 o fase 3), altri sono di fase 4, cioè condotti con farmaci già approvati dalle Autorità regolatorie e per i quali si vogliono valutare aspetti clinici specifici o di farmacovigilanza. Molte delle molecole testate dal centro, in termini di efficacia e sicurezza, sono oggi diventati una realtà della pratica clinica.

Uno dei punti di forza è la realizzazione di percorsi diagnostico-terapeutici dedicati, che prevedono canali preferenziali organizzati, approcci multidisciplinari integrati ed interazioni specifiche con altri specialisti del territorio e con i MMG, in modo da garantire il più possibile al paziente una tempestiva diagnosi e un’appropriata presa in carico.
Nel caso delle Spondiloartriti in particolare Il rapporto con il territorio è ritenuto importante ed è attualmente rafforzato da iniziative che coinvolgono le Associazioni di pazienti e da un Progetto Regionale specifico sul low back pain. Il Progetto prevede in particolare iniziative di sensibilizzazione dei MMG ai red flags per le spondiloartriti e la definizione di un percorso diagnostico terapeutico condiviso che riduca i tempi di attesa e i ritardi diagnostici. L’obiettivo è anche quello di razionalizzare l’uso degli accertamenti diagnostici – è emblematico l’esempio della risonanza magnetica spesso richiesta in maniera inappropriata, ma d’altra parte scarsamente impiegata in situazioni in cui sarebbe invece utile, come ad esempio nel sospetto di spondiloartriti in pazienti giovani.

L’aspetto dell’innovazione è sicuramente un’altra caratteristica importante del centro, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Anche grazie all’attività di ricerca infatti il centro è dotato delle migliori strumentazioni (es. densitometri, videocapillaroscopi ed ecografi di ultima generazione). Inoltre il centro ha partecipato e sta tuttora partecipando a studi clinici che riguardano lo sviluppo di nuovi farmaci, tra cui quelli per il trattamento delle spondiloartriti, come ad esempio il secukinumab. Potendo combinare l’attività clinica con quella di ricerca il personale del centro ha modo di acquisire esperienza sia nella comuni pratiche assistenziali, sia nella valutazione e gestione di tecniche diagnostiche e di farmaci innovativi, a vantaggio dei pazienti.

Con il dottor Stefano Stisi, Specialista in Reumatologia, abbiamo parlato della SSD e Reparto autonomo di Reumatologia dell’Azienda ospedaliera “Gaetano Rummo”, struttura di cui è Responsabile.

Il Centro di Reumatologia è stato inaugurato a marzo del 2002 dall’allora direttore generale dell’Azienda ospedaliera di rilievo nazionale “Gaetano Rummo”. La dottoressa Loretta Mussi, che all’epoca era il manager, aveva inserito nel proprio piano aziendale la struttura di reumatologia come un cardine tra l’ospedale e il territorio, con l’intento di rilevare le patologie dell’apparato locomotorio a maggiore rischio di disabilità e a potenziale mortalità. Questa mission iniziale è stata poi con il tempo sviluppata e continuata anche attraverso un’attività assistenziale, che si è mossa sempre attraverso una corsia autonoma di degenza, con un numero contenuto di posti letto per il ricovero ordinario (da un massimo di 10 ad un minimo di 6) e 1-2 posti per il ricovero in day hospital.

Negli anni sono stati sviluppati e potenziati soprattutto gli ambulatori sia di primo livello, con richiesta del medico di medicina generale per vari problemi inerenti le patologie non traumatiche dell’apparato locomotore e dei tessuti connettivi, sia di secondo livello cioè su particolari patologie rispetto alle quali l’azione dello specialista potrebbe essere quella di prevenire danni a carico di organi o apparati, quali per esempio l’apparato locomotore, respiratorio, etc.

Nello specifico è stato sviluppato un ambulatorio per la sclerosi sistemica, che segue al momento circa 200 pazienti, per il lupus eritematoso sistemico. In passato era attivo un ambulatorio per la fibromialgia, che con il tempo ridimensionato, poi eliminato per mancanza di tempo medico. Esistono, poi, un ambulatorio per l’osteoporosi complicata con annessa MOC/densitometria ossea, un ambulatorio per le dimissioni ospedaliere protette e un ambulatorio per le videocapillaroscopie.
Infine, più in generale, l’obiettivo del Centro è stato quello di sviluppare una serie di attenzioni dirette soprattutto verso le patologie dei tessuti connettivi e quelle flogistiche primarie dell’apparato locomotore, quindi artrite reumatoide, spondilite, spondiloartriti e artrite psoriasica.

Esiste, infatti, una task force dedicata alle spondiloartriti. Nello specifico si tratta di un ambulatorio multispecialistico gestito in collaborazione con le unità di dermatologia, gastroenterologia e oculistica per il monitoraggio e la diagnosi precoce dell’artrite psoriasica e della malattia psoriasica. Il team multiplidisciplinare è costituito da specialisti che 1-2 volte al mese, indipendentemente dalla lista di attesa, si incontrano ed effettuano una prestazione ambulatoriale complessa sulla malattia psoriasica. Infine, c’è un ambulatorio dedicato alle spondiloartriti che si effettua 2 volte alla settimana, dedicando circa 12 ore ai controlli e ai follow up di tutti i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di spondiloartriti.

La visita reumatologica presso il centro serve per fornire un primo contatto del paziente con lo specialista. Accanto a quest’attività vengono fornite, in orari e giorni dedicati, consulenze specialistiche sull’osteoporosi, la fibromialgia e le sindromi correlate, le connettiviti, le artriti primarie.

Per le spondiloartriti, purtroppo non esiste un protocollo condiviso con i Medici di Medicina Generale, ovvero non ci sono sintomi di allerta in base ai quali il MMG possono inviare i pazienti al centro. Negli anni 2003-2005 era attivo un progetto con la ASL territoriale che si chiamava AReS (Assistenza Reumatologica del Sannio), che prevedeva un triage con utilizzo di segnali di allerta delle bandierine rosse, gialle, verdi o bianche, le quali indicavano una sintomatologia di potenziale gravità crescente sulla base della quale inviare il paziente al centro; tra queste c’era una lombosciatalgia mattutina sospetta infiammatoria. Purtroppo, però, in questa esperienza è stato molto difficile gestire la comunicazione tra due aziende diverse, quella ospedaliera autonoma e quella territoriale.
Continua però ad esistere una capillare attività di sensibilizzazione, portata avanti nei vari incontri con gli MMG, in cui viene sottolineata l’importanza della sintomatologia, nei giovani maschi in particolare, ma in tutti i pazienti che hanno dei fattori di rischio per spondiloartriti, per l’invio precoce presso il Centro.

L’iter per il paziente con spondiloartrite prevede l’invio al Centro il più precocemente possibile, una volta giunto lì, per il paziente viene attivato il percorso clinico della allerta per la malattia.
In pratica, si tratta di effettuare poche indagini di laboratorio (non più di 8) e, qualora ci sia necessità, di effettuare una risonanza delle sacroiliache del bacino, che possa permettere eventualmente di fare diagnosi precoce di edema osseo e, quindi, di individuare una malattia infiammatoria delle sacroiliache. A partire da questo momento, parte l’iter che prevede la somministrazione di terapia secondo le linee guida ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis), alle quali la struttura aderisce. Il protocollo terapuetico prevede come primo step una terapia con farmaci anti-infiammatori (FANS o Coxib) e/o modificanti la malattia (DMARDs), poi, in caso di inefficacia di questi, si passa ad un trattamento con farmaci biotecnologici, che viene poi monitorato nel tempo attraverso un ambulatorio dedicato.
All’interno della struttura esiste un protocollo codificato per il trattamento della patologia, la difficoltà resta tuttavia quella di condividere con il resto del territorio e con il MMG. Esiste un albero decisionale che fa riferimento a delle Linee Guida Regionali del 2013, poi modificato con i nuovi farmaci in arrivo, che ci permette di utilizzare farmaci innovativi e di una certa portata di costo qualora il paziente con DMARD non risponda al trattamento di primo livello. Indipendentemente da tipo di coinvolgimento, solitamente dopo 2-6 mesi di trattamento inefficace è possibile procedere alla prescrizione di farmaci che possono essere gli anti-TNF alfa oppure i moderni anticorpi monoclonali anti interleuchina 12 e 23 o l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina 17. Al momento, alla luce dei buoni risultati nei pazienti trattati con anti 17, promettente farmaco, dovremmo rivedere i protocolli interni di scelta e le linee guida per la scelta del farmaco.
Non è facile quantificare il numero di pazienti con spondiloartriti trattati dal Centro ogni anno, perché le classificazioni che si intersecano sotto la comune etichetta delle spondiloartriti sono diverse. Dal numero di pazienti sottoposti a screening per farmaci biotecnologici è possibile dedurre che il centro segue circa 300 pazienti con spondiloartrite, di cui 150 trattati con farmaci biotecnologici, su una popolazione di circa 640.000 abitanti, ovvero il bacino di utenza della struttura.

Il Centro viene considerato una struttura autonoma di reumatologia HUB nei processi a rete che si creano tra HUB e SPOKE, tra il territorio e l’ospedale. È l’unica HUB della parte interna della Regione Campania ed ha come bacino potenziale di utenza una popolazione di circa 0,6-0,7 milioni di abitanti.

La Reumatologia si occupa delle patologie non traumatiche dell’apparato locomotore e di quelle del tessuto connettivo, che costituisce il sostegno dei vari organi. L’obiettivo principale della struttura ospedaliera di Reumatologia è perciò quella di facilitare il ricorso all’osservazione specialistica di “filtro” e rendere così possibile un intervento tempestivo ed adeguato al problema.

Il Centro ha un ruolo di raccordo all’interno della Regione, sfrutta l’azione di collaborazione con gli specialisti ambulatoriali sia della provincia di Benevento sia delle province limitrofe come Avellino, Caserta, Napoli, in modo da riuscire ad evitare ricoveri incongrui dettati spesso dall’emergenza del paziente che talvolta può vivere drammaticamente la condizione dolorosa e per questo rivolgersi al Pronto Soccorso. Facendo capo ai colleghi della specialistica territoriale il centro riesce a filtrare solo i pazienti più gravi o quelli che hanno necessità di fare terapie più specifiche.

Al momento (settembre 2017) stanno per essere rilasciate le linee-guida regionali che inizieranno dall’artrite reumatoide e poi coinvolgeranno l’artrite psoriasica e le spondiloartriti.

Per quanto riguarda la ricerca scientifica, al momento il centro ha attivato pochissimi trial in considerazione della mancanza di giovani medici e di figure che possano supportare queste attività, condizione probabilmente legata all’essere un centro ospedaliero e non universitario. Al momento, è iniziata una ricerca di giovani medici specialisti in reumatologia che possano supportare e rafforzare l’attività di ricerca, per ora ancora infruttuosa. Questo sembra essere un fenomeno comune anche ad altre discipline specialistiche forse per via della precarietà di contratti di lavoro di ricerca a tempo definito. Ma, se la ricerca ancora occupa uno spazio significativo, essendo il centro una struttura di ricovero ordinario, il suo punto di forza è prevenire i danni delle connettiviti: il centro sviluppa il ricovero ordinario solo per le connettiviti complicate. Per quanto riguarda tutta l’attività ambulatoriale, inoltre, il fatto di aver inaugurato e creato da più di due anni un centro ambulatoriale polispecialistico finalizzato alla terapia e al trattamento della malattia psoriasica, unico in Campania e tra i pochissimi in Italia, dà la misura di quanto la struttura sia sensibile al trattamento delle spondiloartriti. La spondilite anchilosante, infine, al momento è tema sul quale tutto il Collegio dei Reumatologi Italiani della regione Campania sta focalizzando l’attenzione. È in definizione un innovativo registro per il trattamento dei pazienti affetti da spondilite, basato su un software molto snello, che prevede una memoria condivisa che permetterà di raccogliere dati di interesse epidemiologico e non solo.